编者按：2010年4月14日，青海玉树这一位于青藏高原腹地的地区遭受震级7.1级、震源14公里强震摧毁，截止4月20日10时，地震已造成2046人遇难，失踪193人，受伤12135人。回想2008年5月12日，四川省汶川县发生里氏8.0级地震，交通通讯全部中断，近7万人死亡，37万人受伤，1.6万人失踪[1]，无家可归者达上千万。巨大的灾难为我们再一次敲响了警钟，如何提高全民防灾意识，提高国家应对各种灾难的能力，增强灾后救援的有效性，值得深思。本文作者朱飒飒为武警四川总队医院副主任医师，5.12地震后，笔者带领的医疗队一行十五人，作为首支震后27h就赶到某重灾区的救援者,亲历了该区紧急医疗救援的全过程，并现将地震医疗救援过程中发现的一些问题进行分析，探讨改进对策，为地震紧急医疗救援积累了宝贵的经验。
地震紧急医疗救援中存在的
问题及对策探讨
朱飒飒 康宁 周建丽 张晓霞 张乐 李慧琼
1．地震紧急医疗救援存在的问题
1.1 交通通讯瘫痪，部分医疗队伍反应迟缓 地震发生后，建筑物大量倒塌，交通、通讯、水、电、气全面中断，山区地震所特有的山体移位、滑坡、飞石、河流改道、堰塞湖，给及时了解、上报灾情，医疗救援的迅速展开带来极大困难[2]。面临上述困难，医疗队有的处理不灵活，有的一连几天堵塞在灾区外，有的到了灾区又不知到哪去救援，有的失去联系达三天。我队所在地中心卫生院因房屋坍塌，医疗器械和药品全部被埋，救援资源十分有限。而地处重灾区60km的县城并未受到重创，县级医疗机构和人员基本保持完整，由于原先没有突发事件应急预案，加之交通与通信中断，重灾区的人员无法及时上报灾情，县卫生机构的负责人虽了解到这次地震的巨大破坏性，也派出了3支医疗队，但医疗队为确保安全，相约集中一同出发，相互等待用了较多时间。开赴重灾区途中，带队领导被飞石击中受伤，医疗队将领导后送，又耽误了一些宝贵时间，直到13日20：00才到达重灾区，此时地震发生已近30h，痛失重伤员黄金救治期。
1.2 灾害事发突然，医疗救援准备不够充分 部分医疗队在出发前，对地震可能造成人员大量伤亡估计不足，手术器械，止血、包扎、固定器材，抗休克、抗感染及创伤治疗药品携带不足[3]；有的到达救援现场后，不适应极端条件下的救援工作、不能因陋就简，创造性开展工作，部分重伤员因得不到有效救治而死亡。救援早期，大量伤员需要现场进行手术，灾区现场的手术无菌条件、器械的消毒灭菌（早期大多数医疗队手术器械采用浸泡消毒，少数浸泡后煮沸消毒，个别条件好的采用便携式高压灭菌），均难以达到技术操作常规要求[2]，现场手术成了无据可依的违规操作，存在法律和医疗隐患。救援中后期，皮肤、小儿科、妇科、精神药品供应不足，品种单一，无药可选；某些创伤治疗药品缺货，如破伤风免疫球蛋白，增加了对这部分病人的救治难度。
1.3 防范意识不强，震区的医务人员在岗率不高 作为重灾区的某镇，地处龙门山地震断裂带，曾经发生过二次强烈地震，但未建立相应防范措施。地震发生在护士节，当地仅有27名工作人员的卫生院就有8名医生护士前往60余公里以外的县城，参加5.12护士节庆祝演出，离岗人数基本占该院医护人员的一半。据了解，震区其它卫生机构人员也存在程度不同的离岗外出情况。突发强烈地震时，因缺乏足够医务人员，很难在震后立即组织有效地救援。
1.4 统筹协调不力，卫生资源利用不充分 救援早期，医疗救援人员明显不足，无法覆盖所有区域，药品器械缺乏，影响对伤病员的救治；中后期救援队伍大量涌入灾区交通相对便利的灾区，救援人员和药品物资相对过剩，而偏远的乡村，医疗救援力量不足，部分灾情严重的偏僻地方甚至较长时间没有医疗队到达。各路医疗救援队伍缺乏统一协调，各自为政，良好的医疗技术和设备没有得到充分发挥。如某知名大学就有二支医疗队，数十位专家也配置在紧急救援一线，这部分医疗队因携带装备较多，交通通讯中断，运输极其困难，到达紧急救治一线时已错过最佳救治时期，如此尖端的医疗救援力量，担任一般的医疗救治工作，有时甚至出现无事可做的尴尬局面。
1.5联系沟通不够，卫生指挥机构职能作用发挥受限 当地卫生指挥机构因通讯交通中断，没能及时全面了解灾情和伤亡情况。卫生指挥机构初期设在一个近似孤岛的偏僻地方，明显影响到医疗救援队与指挥机构联系，因而难以全面了解医疗救援队伍的人员组成，技术水平，携带装备、药品、器械情况，难以实施科学有效的卫生指挥。卫生指挥机构也缺乏与所有医疗救援队伍的主动联系，及时向医疗救援队伍下达医疗救援区域、任务、时段命令，并作好督促和落实。指挥机构的组织协调不够，没有根据灾情、各时期任务医疗队技术水平合理配置救援力量。此外，指挥机构工作人员轮换过于频繁，有时交接不清，机构运转缺乏连续性；少数人员办事不果断，不能勇于承担责任，工作缺乏灵活性，影响其职能作用的发挥。
1.6 缺乏救援常识，志愿队伍救援能力有待提高 志愿者在我国重大灾难救援中已经成为了一支重要力量。汶川地震后，当地志愿者在参与伤员搜救方面起到了极其重要的作用，但由于缺乏救援常识，费尽周折救出的伤员，眼见着生命消失。有的因挖掘使部分可挽救的伤员失去生命，部分脊柱损伤的因搬运不当出现截瘫，有的轻伤员变成重伤。外地的志愿者热情高涨，克服重重困难，积极奔赴灾区。但志愿者大多相对零散，不是有组织的团体型群体，由于组织不力，有的各行其是，单打独干，有的无所适从，救援工作显得无序。其结果一是加重了灾区交通压力，食品、饮水等日常生活物质的负担；二是挫伤了外地志愿者的积极性，应有的作用发挥不充分。
2. 对策探讨
2.1 时间就是生命,医疗队的早期到达与展开救援一定要“快”[4，5] 地震救援的效果与时间有极大的相关性。有资料显示[6]：震后1小时存活率高达99%，24小时内80%存活，48小时内为53%，72小时内为37%，5日内存活仅有7%。因此地震紧急医疗救援必须分秒必争。救援要做到“快”，必须把握如下几点：一是必须制定完善的灾难紧急医疗救援预案，预案要科学合理，因地制宜，做最好的准备，有最坏的打算；二是要建立一支装备精良，训练有素的队伍，要随时处于待命状态，一旦接到命令，要立即放下手中正在进行的工作，进行集结；三是医疗队负责人必须灵活果断，具有较好组织指挥能力，能迅速确定到达目的地的线路和时间，对途中可能遇到的各种意外情况要有充分估计和应急处理办法，尽一切可能减少途中时间的耽误；四是医疗救援队员必须熟知地震灾害紧急医疗救援预案，掌握所带设备的性能及操作技术，防止在紧急情况下束手无策；五是有高度的责任感，具备不畏艰险、连续作战的能力，能克服奔袭途中的疲劳，随时保持清醒头脑和充沛的精力，到达目的地即能充分利用有限的条件迅速展开救治工作。笔者所在的医疗队5月13日1：30从乐山出发，克服重重困难，经近600km摩托化和徒步急行军，当日17：00第一个到达救援地，赢得了宝贵的救援时间。
2.2 生命通道受阻，救援人员的生活用品和装具力求从“简” 地震灾区地处丛山峻岭、沟壑纵横，加之余震不断、滚石频繁，交通全面瘫痪，药品和器材运输极其困难，全靠救援人员背负开进，携带运输能力极其有限，因此早期向一线开进的救援人员携带的生活保障用品应尽量精简，行进艰难时还要果断丢弃，以保障医疗救援物资的携运。地震灾害以房屋设施毁损和人员伤亡为主，早期大量的医疗救治主要是抗休克、止血、包扎固定、清创缝合，此类药材携带要做到基本满足，必要时可就地取材，自制担架、夹板、绷带等用以替代补充；手术器械消毒灭菌可采用煮沸、浸泡等方式。因交通、水电中断无法运输和使用的医疗设备不宜携行；药品和器材可拆除外包装减少体积和重量。我们医疗队就是在交通多次受阻的情况下，当即立断，决定携带主要的手术器材、抗休克、抗生素和消毒药品到达目的地的。实践证明，这些药械基本满足了震后二至三天的紧急救治需求[2]。
2.3 伤类伤情复杂，救援医生的急救技能和全科知识尽量要“全” 地震造成的伤类、伤情复杂多样，除直接引发机械性损伤外，往往还因地震次生灾害导致烧伤、淹溺、电击、中毒等其他损伤。此外传染、皮肤、妇儿疾病和精神心理创伤也较多见[7]。此时的医疗救援工作是一个多学科、全方位的紧急救治，在早期不可能有各种专科医务人员在现场进行诊治，因此要求一线医生必须具备扎实的基本功，丰富的临床工作经验，较全面的临床处置技能和灵活的工作能力。所以建议紧急救援早期最好派出全科医生，没有全科医生的可多派出急诊科或骨科、普外科医生，这些医生最好能够掌握基本的护理操作技能[2]。笔者所带领的8名医生中就有4名是急诊科或曾经在急诊科工作过的医生，他们在这次紧急救援过程中起到了骨干作用。
2.4 各阶段医疗救援任务重，医疗队负责人头脑必须“清” 医疗队队长在实施救援过程中要始终保持清醒的头脑，对行进中的艰难性、环境的恶劣性、生活的艰苦性、任务的艰巨性要有充分思想准备。根据这次地震医疗救援经历，我们认为灾难医疗救援大致可分为四个阶段，每个阶段的救援工作有不同的重点：第一阶段：救援队伍紧急开进。时间就是生命，救援队伍必须克服一切困难，迅速赶到救援现场。本次救援过程中，由于交通中断，不熟悉地形，救援人员行进途中遇到多次余震、十多处山体滑坡、塌方、桥梁垮塌、滚石等意外险情，在保证队伍安全的前提下，迅速探明通道，采用摩托化结合徒步方式，蛙跳式前进，第一时间赶到事发现场，比当地医疗队还早几个小时。第二阶段：迅速展开医疗救治。救援队伍到达现场后应立即开展医疗救治工作，此阶段伤员较多且伤情严重，急救药械一般携带不足，给救援工作带来了较大困难，因此要注意节约资源，因陋就简，灵活地开展救治工作。笔者所带领的医疗队总共只有8套手术器械，仅在当晚就现场开展手术74台次， 手术器械只能用2%戊二醛浸泡消毒后使用，我们所进行的254例手术（大部分为清创缝合手术），未发生一例感染。此阶段的工作重点是根据现有条件，把抢救伤员的生命放在第一位，如完全按照常规进行，则无法开展大规模救治工作。当然这样做也有潜在的法律风险，应该引起相关部门的重视。第三阶段：日常救治阶段。主要是创伤后期换药、抗感染等处理；常见病、多发病诊治；开展相应的灾后心理干预、卫生防疫工作。第四阶段：常规巡诊和医疗卫生巩固阶段。主要是灾民安置点的日常巡诊、常见疾病的诊疗、卫生宣教、灾后心理疏导和日常消杀灭等防疫工作，本阶段的工作重心是由点向面的转移。对于部队医疗队而言还存在第五阶段：部队卫勤保障。主要包括部队巡诊、心理疏导、防疫及卫生宣教。上述阶段性工作不是绝对的，有时也存在着工作的交叉。
2.5 加强与有关机构和上级单位联系,力争得到救援支持 早期进入灾区的医疗救援队伍，大多不了解当地的灾情、气侯、风俗、地形地貌，救援队伍到达指定区域后，应紧密依靠当地政府和人民群众，主动与医疗卫生指挥机构取得联系，及时和当地医疗机构或医务人员沟通，及时获取当地医疗指挥机构的指示和安排，力求取得地政府和人民群众的支持。同时要千方百计利用手机、短信、友邻单位或部队对讲机、电台、卫星电话不间断向上级报告一线救援情况，为实施高效指挥和进行科学救援决策提供有力依据[3]。当设备器材、技术力量和人员配置不足时应主动协调，力争得到补给，或联合友邻医疗单位共同展开救治工作，完成救援任务[2]。
2.6 梯次配置医疗队，合理使用医疗资源 为了实施有效救治，合理利用资源，结合本次救灾经验，我们认为可以对医疗队进行如下配置[9]：一线：一般配置于紧急救援现场，最好是人员相对集中的灾民安置点，避免人员过度分散而导致技术力量不足。主要由全科医生、急诊、骨科、普外等专业医生组成，本着危重优先、救命第一、积极进行损伤控制手术、快速后送的原则，主要负责现场实施急救，处理创伤。二线：主要在配置到重灾区中心卫生院以上的医疗机构，负责进行危重伤病员的手术治疗，某些复杂伤病员的专科治疗。三线：一般配置于县、市及以上医疗机构，负责对极危重伤病员进行高难度手术治疗及重症监护。二线和三线的技术骨干主要由专家和教授们组成。这样一是可充分发挥他们的技术优势；二是可对当地医务人员和救援队伍进行技术帮带；三是可减少伤员后送运输力量不足和人力物力的消耗。医疗队的工作和生活场所应尽可能避开可能出现滑坡、泥石流、堰塞湖下游等危险地带。
2.7 加强救援领导，充分发挥卫生机构职能作用 卫生指挥部的设置要本着方便联络，有利于组织、指挥、协调工作开展的原则。必须尽早全面了解灾情和当地伤亡情况；对当地幸存下来的医疗机构和外地医疗救援队伍人员组成，技术水平，携带装备、药品、器械情况要做到心中有数，以便科学有效的实施卫生指挥[10]。要发挥其职能作用，勇于承担责任，特殊时期工作要有較強的應變能力和创造性，办事果断。要加强与区域内所有医疗救援队伍的主动沟通与联系，统筹安排好医疗救援，及时向医疗救援队伍下达医疗救援区域、任务、工作时段命令。做好组织协调，根据灾情和各阶段任务，及时调整力量，紧急救援早期整合好卫生力量，以形成合力；力量足够时加强对偏远地区的救治。做好药品和器材的调配工作，做到计划合理，供应及时，确保使用，不浪费资源[11]外，还应培养一批有高度责任感的医院领导，医院应有危机意识，制定应对突发事件的专项预案,使医院随时处于应激状态,作好应急准备,确保应急任务的完成[12，13]。
2.8 设定国家自然灾难日，提高全民防灾意识 我国自然灾害频繁、严重，预防是减灾的最好办法。建议设立国家自然灾难日以提高全民防灾意识，加强对自然灾害的预防教育，建立全民参与的地质灾难的防御和紧急避险体系，对重点人员进行培训。建议全国在每年5月11日或5月12日开展全国性的防地震、防水灾、防火灾演习，全面开展全员参与的初级心肺复苏培训，对学生、警察、驾驶员、公共场所服务人员进行强制性训练和考核，使国民具备相关的自救和互救知识与能力[14,15]。志愿者是我国新时期不可忽视的一支重要的突击队伍，应按区域、专业和单位，建立完整详细的志愿者资料体系；建立可靠的志愿者动员、集结及输送体系；根据灾情需要，分别动员相应专业和区域的志愿者，组成主要由志愿者构成的紧急救援队伍，实行准军事化管理，以便充分发挥志愿者的积极性和主观能动性；建立志愿者评估体系，平时应对志愿者进行统一管理，组织培训和演练，使其掌握必备的紧急救援基本知识，提高其对突发事件的反应能力。
2.9 加大国家投入，提高国家应对各种灾难能力 我国是一个发展中国家，幅员辽阔，人口众多，抵御自然灾难的能力十分有限，加之民族、社会、经济矛盾，国际恐怖主义蔓延，生产、生态灾难，都会给国家造成极大危害。从本次地震救援情况看，虽成立了各级抗震救灾指挥部，但因属临时班子，其人员缺乏专业训练，在实际工作中没能有效的组织协调，早期甚至出现工作混乱。因此建议在国家安全生产总局的基础上组建国家紧急情况处理机构[14]，分支机构延伸至县市一级，以便动员各种力量，更专业、更科学地组织协调处理各种紧急情况。国家还应该加大对卫生事业的投入，对医疗设施的抗震水平应有强行规定，特别在地震高发区必须强制执行；对可能发生重大自然灾害的地区要由政府出资，建立安全、坚固的医疗急救药品和器材储存地点，定期更换，这种储备可延伸至灾难高发的乡镇一级的医疗机构；建立严格的管理体系，确保药品和器材保存完好[16]。灾害医疗救援和平时的医疗工作相比具有十分特殊的地位，医生的主导地位在这种情况下显得尤为突出，因此，国家执能部门应督促各级医疗机构认真总结这次地震中的经验和教训，研究制定严重自然灾害或突发事件中的医疗救援规章，以规范自然灾害和突发事件中的医疗救援活动和行为[2]。
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